nclick="xtip.photoApp('jzpic',{index:'1'})" data-xphoto="jzpic" src="http://www.wetsq.com/zb_users/upload/2025/12/rdww3hxro2e.jpg" title="伦敦旺兹沃思监狱一囚犯因工作人员施救不当死亡，引发公众哗然 第1张" alt="伦敦旺兹沃思监狱一囚犯因工作人员施救不当死亡，引发公众哗然 第1张">
【编者按】在法治社会的今天，监狱本应是改造与救赎之地，但近日英国旺兹沃思监狱的一起事件却令人揪心。一名55岁囚犯在心脏骤停后，因狱警未及时启动紧急代码、医护人员心肺复苏操作不规范而错失生机。监控报告揭示出从应急预案缺失到医疗疏忽的连环漏洞，更折射出系统性的责任淡漠——当生命在铁窗内发出微弱呼救，制度回应竟如此迟缓无力。这不仅是某个监狱的个案，更是对所有人道保障体系的尖锐拷问：当一个人失去自由，是否也失去了被全力救治的权利？以下报道值得我们深思。
监管机构发现，旺兹沃思监狱的工作人员未能对一名心脏骤停的囚犯实施规范的心肺复苏。2024年6月27日，55岁的彼得·霍诺尔在伦敦南部的这座监狱中因心肌炎死亡，此前他的狱友报告其失去意识。
一份监狱与缓刑监察报告指出，夜巡狱警未立即启动蓝色代码紧急预案，导致其他狱警延迟抵达、开启牢房并呼叫救护车。急救人员事后对医护及监狱人员在他们抵达接手前实施的复苏操作质量提出严重质疑。
临床审查员认定，霍诺尔在旺兹沃思监狱未能获得其在社区本应得到的医疗照护标准。
霍诺尔因在公共场所持刀械威胁他人，于2024年5月6日被还押至旺兹沃思监狱。他有心脏病发作和心力衰竭病史，在短暂的监禁期间因胸痛、头晕及至少三次跌倒（其中两次导致头部受伤）多次接受医疗检查。
5月23日，霍诺尔被转入监狱医疗单元，每日监测两次血压。6月18日，他因感到濒临昏厥请求就诊，被列入6月25日的全科医生候诊名单。
6月22日，霍诺尔昏厥撞墙后，监狱人员曾启动蓝色代码急救。但工作人员评估时他已恢复正常，未进行进一步临床干预，未与医生讨论跌倒情况，也无证据表明考虑过送其做CT检查。
6月25日，护士记录霍诺尔状态良好，但无其就诊全科医生的记录。
6月27日凌晨4点18分左右，霍诺尔的狱友向夜巡狱警报告其无呼吸。该狱警虽呼救却未用对讲机启动蓝色代码，并向监察机构解释因未携带强制配备的牢房钥匙无法进入。
其他狱警及医护人员随后赶到实施心肺复苏，但急救人员于5点19分宣布霍诺尔死亡。
今年9月12日死因审理结束后，验尸官确认霍诺尔死于自然原因。
急救人员指出，监狱和医护人员对霍诺尔实施胸外按压时深度不足、速度过快，除颤电极片粘贴位置错误，且接手前未进行输氧治疗。
一名护士向监察员承认，医护人员在复苏过程中未发挥有效领导作用，操作不符合指南。临床审查员认为，尽管霍诺尔心脏已停止且复苏成功可能性低，但心肺复苏必须始终按规范执行。
审查还发现，医护人员在调整霍诺尔药物后停止调查其低血钠水平，未考虑其他潜在原因及心力衰竭是否恶化，本应采取更系统的调查方案及病例评估。
监察员已要求监狱长及医疗主管彻查当晚事件及急救人员提出的质疑，明确改进方向并制定员工培训行动计划。
为旺兹沃思监狱提供医疗服务的Oxleas NHS基金会信托已被联系置评。
