【编者按】医疗AI正在改写美国医保的游戏规则！特朗普政府即将启动一项颠覆性试点计划——用人工智能算法审核联邦医疗保险的诊疗请求，直接决定是否批准治疗。这相当于把商业保险行业饱受诟病的"预先授权"制度引入传统医保体系。支持者宣称AI能精准识别浪费性医疗，反对者则警告这可能导致更多救命治疗被拒绝。更令人担忧的是，算法决策背后暗藏利益冲突：承包商将通过减少医疗服务获取分成收益。当生死攸关的医疗决策交给冷冰冰的代码，当保险公司董事会会议室里的成本核算遇上急诊室里的生命倒计时，这场科技与伦理的博弈正在掀起医疗体系的惊涛骇浪。
效仿私营保险业的惯用手法，特朗普政府将于明年启动一项计划，通过人工智能算法拒绝联邦医疗保险患者的诊疗请求，测试此举能为政府节省多少资金。
这项旨在剔除浪费性"低价值"服务的试点计划，相当于将备受诟病的"预先授权"流程推广到联邦层面。该流程要求患者或其医疗团队在进行特定手术、检查和处方前必须获得保险批准。自1月1日起至2031年，亚利桑那州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、新泽西州、德克萨斯州和华盛顿州的联邦医保患者及其医护人员都将受到影响。
此举令政界人士和政策专家震惊。传统联邦医保主要覆盖65岁及以上老人及部分残障人士，历来避免采用预先授权。然而该制度在私营保险公司中广泛应用，尤其在联邦医保优势计划市场。
更令人诧异的是时机：六月底宣布试点计划时，特朗普政府刚推动私营医保公司自愿改革并减少使用预先授权。联邦医疗保险和医疗补助服务中心负责人穆罕默德·奥兹坦言，这种制度导致诊疗"严重延误"。
"这侵蚀了公众对医疗体系的信任，"奥兹向媒体表示，"在本届政府任内绝不容忍这种情况。"
但俄亥俄州立大学医生兼政策研究员维奈·拉蒂等批评者指责特朗普政府释放矛盾信号。
他指出，联邦政府一方面欲借鉴私营保险的控费措施，"另一方面又对其轻轻责罚"。
华盛顿州民主党众议员苏珊·德尔本直言："政府官员正在自相矛盾，这令人极度不安。"
患者、医生及其他立法者也严厉批评这种被视为"拖延或拒绝"的策略，认为其可能延误或阻断治疗通道，造成无法挽回的伤害甚至死亡。
北卡罗来纳州共和党众议员、泌尿科医生格雷格·墨菲痛斥："保险公司已将"收取保费后竭力拒绝向医疗服务提供方支付"奉为信条，这在每家保险公司的董事会会议室里司空见惯。"
保险公司长期辩称预先授权能减少欺诈和浪费性支出，并防范潜在伤害。去年12月联合健康保险CEO遭枪击身亡后，许多民众将其指控的凶手奉为民间英雄，折射出公众对保险拒赔的强烈不满。
民众普遍厌恶这种制度：凯撒家庭基金会七月民调显示，近四分之三受访者认为预先授权是"严重"问题。
奥兹在六月记者会上坦言，"街头暴力事件"促使政府着手改革私营保险业的预先授权制度。
然而政府正在扩大联邦医保中的预先授权使用。CMS发言人亚历克斯·庞斯声称两项举措"共同致力于保护患者和医保资金"。
名为WISeR的试点计划将测试运用AI算法对部分医保服务进行预先授权决策，包括皮肤和组织替代品、神经电刺激器植入及膝关节镜手术。
联邦政府称此类诊疗尤其容易产生"欺诈、浪费和滥用"现象，可通过预先授权加以控制。
其他诊疗项目可能后续纳入清单。但根据政府公告，纯住院服务、急诊或"若严重延误将对患者构成重大风险"的服务不纳入AI评估范围。
尽管AI在健康保险中的应用并非新鲜事，联邦医保在采纳私营部门工具方面始终进展缓慢。历史上联邦医保有限使用预先授权，且承包商无拒绝服务的动机。但研究该计划的专家认为联邦试点可能改变现状。
庞斯向KFF健康新闻强调，所有医保请求都需经"合格临床医师"审核后方可拒绝，且严禁承包商"采用与拒绝率挂钩的薪酬方案"。虽然政府表示承包商将因节省开支获得奖励，但庞斯称多重保障机制将"消除拒绝医学必要诊疗的动机"。
华盛顿州医院协会政府事务高级主任詹妮弗·布莱肯指出："共享节余安排意味着提供较少服务时承包商能获得经济收益"，这种结构可能形成拒绝必要医疗的强大诱因。
医生和政策专家表示这仅是隐患之一。
拉蒂指出该计划"未完善细节"且依赖"混乱主观"的衡量标准。他表示该模式最终依赖承包商自我评估成果，这种安排可能使结果可信度存疑。
"我怀疑他们甚至不清楚如何判定这究竟是在帮助还是伤害患者。"
庞斯称医保试点中AI的应用将"接受严格监管，确保透明度、问责制及符合医保规则与患者保护条款"。
"CMS始终致力于确保自动化工具辅助而非取代临床决策。"
专家认同AI理论上能加速这个以延误和拒付为特征、可能损害患者健康的繁琐流程。健康保险公司声称AI能消除人为失误与偏见，为医疗体系节约资金。这些公司同时保证最终由人类而非计算机审核保险覆盖决定。
但部分学者质疑其执行效果。
乔治城大学健康保险改革中心助理研究教授艾米·基莱亚表示："我认为对于"实质性人工审核"的界定存在模糊空间。"
ProPublica2023年报告披露，信诺保险医生在两个月内审核赔付请求时，平均每案仅耗时1.2秒。
信诺发言人贾斯汀·塞申斯向KFF健康新闻澄清，公司未使用AI拒绝诊疗或理赔。她表示ProPublica调查所指的"简易软件驱动流程仅用于加速对常见低成本检测治疗的医师付款，未采用AI技术，且不适用于预先授权"。
然而针对大型健康保险公司的集体诉讼指控，有缺陷的AI模型削弱医生建议且忽视患者特殊需求，迫使部分人群自担医疗费用。
与此同时，美国医学会二月发布的医师调查显示，61%受访者认为AI"正加剧预先授权拒绝，恶化可避免的患者伤害，并催生现在与未来不必要的浪费"。
保险业贸易组织AHIP发言人克里斯·邦德向KFF健康新闻表示，该组织"聚焦于"落实对政府的承诺，包括缩减预先授权范围，确保拒赔与申诉沟通清晰易懂。
联邦医保试点计划既凸显了对预先授权的持续担忧，也引发了新的疑虑。
尽管私营健康保险公司对AI使用方式及预先授权实施程度讳莫如深，政策研究者认为这些算法常被设定为自动拒绝高成本诊疗。
印第安纳大学布鲁明顿分校莫勒法学院教授詹妮弗·奥利瓦指出："诊疗越昂贵，被拒绝的可能性就越大。"她的研究专注于AI监管与健康保险覆盖。
奥利瓦在《印第安纳法律期刊》撰文解释，当患者预期存活期仅剩数年时，健康保险公司"倾向于依赖算法"。随着时间推移，患者或其提供者被迫对拒赔提出上诉，患者在此过程中死亡的概率随之上升。她强调上诉周期越长，健康保险公司支付理赔的可能性就越低。
"首要任务就是让民众极难获得高成本服务。"
哈佛法学院健康法律与政策创新中心教研主任卡梅尔·沙哈尔表示，随着健康保险公司对AI的应用即将扩张，保险算法已成为"监管盲区"，亟需加强审查。
她认为WISeR试点是运用AI确保医保资金购买高质量医疗的"有趣尝试"，但细节缺失令人难以判断其成效。
政界人士同样面临类似质疑。
德尔本众议员质询："这项测试将如何开展？如何确保其正常运作而非拒绝诊疗或导致更高拒诊率？"她与其他民主党人八月联名致信奥兹，要求就AI计划作出解释。但担忧者不限于民主党。
众议院共和党医生党团联合主席墨菲承认，若AI算法拒绝医生建议的诊疗，许多医师担心WISeR试点可能过度干预其医疗实践。
与此同时，两党众议员近期支持佛罗里达州民主党众议员洛伊丝·弗兰克尔提出的动议，要求在美国卫生与公众服务部2026财年预算中冻结该试点资金。
墨菲表示医疗AI已成定局，但WISeR试点究竟能为医保节省资金，还是加剧预先授权既有问题，仍有待观察。
"这仅是试点，我愿静观其变，"墨菲坦言，"但我始终坚信医生最了解患者的真实需求。"
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