距离全美医保公司信誓旦旦要改革被千夫所指的“预先授权”制度已近一年，但患者和医生表示，治疗遭延误或拒绝的困境几乎没有缓解迹象——这简直是场打不完的持久战。
问问坎迪斯·朗德就知道了。这位母亲为给患有两种自身免疫疾病的15岁女儿加比拿到药物，苦苦周旋了数周。
“整个预授权过程就是一场噩梦，”朗德说道。今年1月，她被通知在保险公司审核通过前无法续开女儿的处方药。看着女儿痛苦不堪，学业受影响，朗德焦虑万分：“我真的快崩溃了。”
作为犹他州关节炎基金会志愿者，朗德反复跟进近两个月后才成功续药。眼下她正恐惧即将到来的夏天——新一保险年度意味着女儿的药物又要进入新审批周期。
医保公司的预授权制度已引发公众强烈怒火，堪比医疗成本飙升带来的财政压力。健康研究组织KFF最新民调显示，每3名有医保的成年人中就有1人称预授权是“重大负担”，近70%认为其至少带来困扰。
去年6月，两大行业公会联合宣布数十家保险公司自愿承诺：减少需预授权的检测和手术数量，确保患者转保后仍可继续同一治疗方案90天，并承诺加快审核速度。但根据医疗行业近期的声明，保险公司虽声称通过减少授权项目和加快响应取得进展，实际改善证据仍支离破碎。
医师调查显示，预授权仍是主要痛点：等待治疗导致患者遭伤害，并造成严重行政超负荷。“我们远未完成任务，”华盛顿医疗权益组织“美国家庭”执行主任安东尼·赖特直言，“不该让保险公司在拼命拒保上内卷。”曾协助推动改革承诺的特朗普政府医保主管克里斯·克洛姆承认，仍有过多的治疗需要授权，但辩护称自愿承诺对影响全行业至关重要。
尽管两党支持，国会中限制该做法的广泛立法——至少针对联邦医保私人计划——已停滞不前。拜登政府曾出台缩短审批时限等监管措施，特朗普政府4月更提出针对药物审查的新规，首次试图加强监管。但各州对大型雇主和联邦医保优势计划提供的保险监管权力有限，后者主要受联邦《雇员退休收入保障法》约束。
各州立法反击战：爱荷华州最近通过法案设定严格审批时限；内布拉斯加州法律要求在紧急情况下72小时内须批准，2028年将缩短至48小时；伊利诺伊州五年前即立法要求慢性病患者授权有效期一年。但外科医生、医学会前主席理查德·安德森坦言：“我真没感受到（改革效果）。”最新调查印证了他的观察：拥有大型医师团体的医疗集团管理协会发现，90%诊所高管称过去一年为患者申请授权的行政工作增加。美国医学会本月调查更显示，超四分之一医生表示延误和拒保已导致患者住院或危及生命。
数据黑洞：目前消费者难以获取衡量监管和保险变化效果的数据。3月首次有保险公司被联邦医保要求公开部分计划的医疗请求处理信息（含拒保数量）。曾任联合健康集团高管的阿切尔·乔治乌批评，这些信息散布在个别网站上难以获取，她呼吁建立中央数据库。克洛姆透露政府正在考虑。乔治乌对部分可得数据分析发现，许多拒保最终被推翻：约十分之一理赔遭拒，仅7%被上诉，但其中三分之二翻盘成功。药物方面的数据可能更糟。
外科医生安德森经常被保险公司反复质疑：比如坚持让癌症患者先做CT再做必需的关键PET扫描。“他们根本没给系统省钱，反而延误了治疗。”预授权通常涉及影像检查和昂贵药物如糖尿病用药GLP-1，保险公司对同一治疗的要求也各异。特朗普政府则因试点预授权特定病症计划招致批评。
保险业高管辩称改革需要时间。行业协会AHIP总裁迈克·塔芬称这不是“简单拨动开关”。到2028年，保险公司希望能在患者就诊期间评估80%的电子请求。联邦医保近期推动新举措，包括保险公司和电子病历供应商合作提速审批、减轻行政负担。
但现实骨感：行业公会称，各保险公司已将需审查的治疗总数减少超600万次（下降11%），但压力最大的联合健康集团（旗下拥有全美最大保险公司）因2024年CEO布莱恩·汤普森在曼哈顿遇刺事件遭反噬后，才宣布今年将预授权要求减少30%、豁免农村医院限制。其药房福利管理公司OptumRx也表示将减少需审查药物数量。CVS健康旗下安泰保险则称实时批准率超80%，并通过合并审批等方式简化流程。
“保险公司不该横亘在医患之间，”提供联邦医保优势计划的SCAN健康计划CEO萨钦·贾恩博士说道，“我们需要改变这种现状。”然而，对千万患者而言，这场“噩梦”何时终结，仍是未知数。
本文由吉伊网原创发布，未经许可，不得转载！
本文链接：http://www.jkiyi.com/kx/40242.html
